近几年，医保诈骗呈高发多发态势，而租借他人医保卡配药后转售牟利是常见手法。今年上半年上海警方破获的一起诈骗国家医保基金案件中，就出现了类似违法行为。

 

平安医保科技相关负责人近日对第一财经表示，天辰测速这种医保诈骗行为在5月1日正式施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》（下称《条例》）和人工智能的发展下将无所遁形。

 

《条例》加大了对违法行为的处罚力度，在进一步建立健全监管机制的同时，针对不同违法主体、违法行为、违法情形，综合运用多种处罚措施，提高了法律震慑力。另外，信息化、智能化的科技力量也强效赋能医保基金的监管，天辰测速与《条例》双剑合璧，成为打击欺诈骗保行为的重要武器。

 

打击骗保利器1：《条例》震慑

 

前不久，上海公安局披露了一起医保诈骗案：团伙成员以帮助行动不便亲友为由长期持本人及所谓“亲戚朋友”的数十张医保卡频繁代为配药，后低价出售给药贩，进而销往全国各地。今年年初，警方在上海、安徽、河南等地进行收网行动，抓获犯罪嫌疑人24名，现场查获的药品价值164万元人民币。

 

上海警方介绍，使用他人医保卡或组织他人使用自己医保卡配取大量药品后转售牟利，是目前常见的医保诈骗案例，呈现团伙化运作、隐蔽性强、利益性明确的特点。

 

犯罪嫌疑人为了逃避监管，采取每月多次、就诊少量配药的形式，聚少成多地囤积药品，同时定期轮换用卡，不长期使用某一张医保卡。在趋利方面，个人使用医保卡购买药品时，一般需负担药价的10%到30%，而药贩最终卖出价格为药价的60%到80%，其中约50%的差价就是各个环节非法赚取的利益，而这笔利益就是来自国家的医保基金。

 

但由于传统的医保风控主要是基于现行制度的规则引擎，如限定使用人群、限定诊疗范围、限定报销上限等，制度标准通常只能从一个视角描述当前医疗行为的适用范围，不能对有计划、有目的的欺诈医疗欺诈行为起到很好的拦截作用。

 

而新《条例》则加大对违法行为的处罚力度，提高了法律震慑力。司法部立法三局局长王振江曾在国新办发布会上表示，《条例》在进一步建立健全监管机制的同时，针对不同违法主体、违法行为、违法情形，综合运用多种处罚措施，分别设置相应的法律责任，加大对违法行为的惩戒力度，让违法者付出更大的代价，进而引导和督促医疗保障基金的使用主体更好地做到合法合规。

 

公安部刑事侦查局政委秦运彪表示，将严格按照《条例》及相关法律法规，认真履行公安机关职能，加强部门协作配合，增强打击医保诈骗犯罪整体合力，形成快侦快破、严打高压态势。

 

打击骗保利器2：AI亮剑

 

如果说《条例》使我国医疗保障监管踏入法制化轨道，那么各地医保信息化平台的落成，则让医保智能监控水平如虎添翼。

 

加强医保基金的监管，必须借助信息化、智能化的力量。医保智能监控正在成为打击欺诈骗保战役中的重要武器，而利用AI技术进行大数据风控，则能够为各省、市医保局提供医保风控的大数据采集、存储、处理、分析和服务的整体解决方案。

 

“不同于以往从业务经验开始，找医保骗保、作弊、违规等行为的业务驱动模式，我们的‘AI大数据风控系统’是从数据入手，利用AI技术识别数据异常，在数据异常中识别骗保、作弊、违规等行为。” 平安医保科技相关负责人表示， AI支持的异常识别、AI支持的数据治理、对码工作的自动化、表对齐的自动化等是其核心竞争力。

 

打击欺诈骗保是国家医保局成立后开展的一项重头工作，自2018年以来已在全国范围内多次开展专项行动。数据显示，2020年，全国公安机关就侦办医保诈骗案件1396起，抓获犯罪嫌疑人1082名，追缴医保基金4亿多元。

 

在打击医保诈骗中，近几年有IT公司、互联网“厂牌”、“保险系”等三类企业盘踞的医保信息化产业能够起到什么作用？业内人士认为，医保信息化厂商能够借助AI、大数据等各种技术力量和信息化手段帮助医保监管部门打击欺诈骗保行为，促进医保资金合理利用。作为不可或缺的第三方力量，它们未来将在医保基金监管中发挥越来越重要的作用。