惠及13.6亿人的“医保跨省异地就医直接结算”政策即将于明年1月1日前实现全国范围内统一。

 

7月26日，国家医保局会同财政部印发《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（下称《通知》），从住院到普通门诊，进而拓展到门诊慢特病，我国医保跨省异地就医直接结算政策将覆盖更多参保人群、医疗机构。

 

“该《通知》的出台，天辰app下载标志着医保跨省异地就医直接结算迈入了新阶段，医保跨省异地就医结算的政策更加统一、流程更加规范、服务更加便捷。”国家医保局医疗保障事业管理中心副主任隆学文日前表示，以前一些统筹地区不允许患者在住院后补备案的，《通知》也做了进一步明确：患者在出院前均可以通过补备案来进行跨省直接结算，患者就可以享受到跨省直接结算的便利，也省去了回去再拿票手工报销的过程，同时也不需再垫资金了，确实让老百姓更加方便了。

 

据悉，《通知》不但明确了“就医地目录、参保地政策”的基金支付政策，也明确了异地就医备案人员范围、备案有效期限，备案人员可在备案地、参保地双向享受待遇，以及“先备案、选定点、持码卡就医”的流程管理等内容。

 

为此，价值医疗顾问委员会秘书长梁嘉琳也告诉记者，在此基础上，《通知》着力打通政策惠民的“最后一公里”，破解异地就医备案、结算和协同方面的问题，特别是设定了“十四五”时期的新目标——住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，天辰app下载普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番。

 

“人到哪，医保就应该走到哪。”多位业内资深医保专家在接受第一财经采访时表示，基于外出就业、退休返乡、商务出行等人口频繁流动的现实需求，医保跨省异地就医直接结算政策将为百姓提供诸多便利。《通知》规定的结算统一时间是2023年1月1日，未来半年时间，从门诊转向门诊慢特病过程中，政策应如何更好地落地？在实施过程中，各地医疗机构又需补齐哪些短板？

 

医保信息接入是关键

 

下一步，跨省异地就医直接结算将广泛惠及全国参保人及其常见医疗服务，其中，医保信息联网、各地数据接入则是关键。

 

比如，《通知》要求到今年底，高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病费用跨省直接结算也将在此前试点的基础上，在全国各地区逐步展开。

 

“上述慢特病也都是老百姓负担较重的（病种），其保障待遇水平则是按照相关住院标准来保障，通过从住院转向门诊慢特病，未来在慢特病领域，也能实现让老百姓实现跨省直接结算。” 隆学文表示，到2025年全国门诊联网机构数量将达到50万家左右。

 

官方数据显示，截至2022年6月底，全国跨省联网定点医药机构24.67万家，基本实现每个县至少有一家定点医疗机构能够直接报销包括门诊费在内的医疗费用的目标。2021年，职工医保参保人员异地就医6434万人次，异地就医费用1663亿元；居民医保参保人员异地就医4318万人次，异地就医费用2985亿元。

 

大规模异地就医规模下，医保信息网络建设进度如何？据记者了解，今年5月，历时两年多建设及试运营的全国统一医保信息平台已经全面建成，并在全国31个省份和新疆生产建设兵团全域上线，该平台旨在实现国家、省、市、县四级医保信息的互联互通、数据有序共享。其中，该平台14个子系统中专门设立了“跨省异地就医管理子系统”，相关数据显示，2021年，全国住院费用跨省直接结算440.59万人次，同比增长46.8%。

 

国家医保局规划财务和法规司司长王文君对此表示，全国统一的医保信息平台的建设和应用，实现了参保人基本医保参保信息和关系转移接续的跨省通办，真正让百姓少跑腿，让数据多跑路。

 

医保政策研究专家、上海创奇健康发展研究院执行院长俞卫也告诉记者，医保全国数据库建立和数据标准化完成是信息互通的关键，全国信息互通为医保局全国统一管理奠定了基础，也为医保待遇和筹资市级、省级乃至全国统筹奠定了基础。

 

各地数据接入如何做？“跨省异地就医直接结算政策下，将各地基层社区医疗卫生服务机构尽快纳入结算网络中来，是工作重点。”中国社会科学院经济研究所研究员、公共经济学研究室主任王震在接受记者采访时表示，现阶段，各地陆续有大量回迁的老年群体，他们更多的需求是慢病（包括问诊、取药等），身边的医疗卫生服务机构就尤为重要。

 

王震称，对于基层医疗卫生服务机构来说，不论是信息系统改造还是数据接入，总是需要有一定成本投入，有的机构认为，如果每年跨省就医的患者不多，建一个类似系统从成本投入来看就是浪费。因此，这需要通过机构评估跨省就医的患者数量、需求等再作决定。

 

“另外，基层医疗卫生服务机构要接入全国统一医保信息平台，在技术上也需要改造和升级；此外，在异地就医直接结算过程中， 在远程监管智能信息系统上，也有一定提升空间。”王震说。

 

各方主体如何补短板

 

此前也有专家认为，医保跨省异地直接结算背后，其实是人口流入与流出地之间的财权、事权分配问题。

 

从各地医保统计公报数据来看，当前，我国职工医保统筹基金的累计结余多达一半来自东部六省份；即便是同一省份内的异地报销，广东的深圳和粤西地区，福建的厦门和闽西地区，医保资金收支情况的差异也比较大。

 

为此，梁嘉琳表示，经济欠发达、医保结余少的地区，往往也是经办服务能力有待提升的地区；而医保跨省异地直接结算则可将各地潜在的经办服务差异显性化，促进相对落后的地区提升管理服务水平。

 

梁嘉琳称，政策将异地就医备案人员的范围拓展到跨省急诊抢救人员、非急诊且未转诊人员，这也意味着，如果参保地的医疗机构无法通过国家/省级区域医疗中心建设，强化自身的急诊救治能力、疑难症诊疗能力，在越来越方便的医保异地结算政策之下，患者将不可避免地选择省外就医，“这将倒逼属地政府、医联体（医共体）牵头医院提高省内医疗体系建设的优先级，加大投入力度，致力于‘大病不出省’目标”。

 

俞卫也认为，医保跨省异地结算一方面会促进各地医疗机构之间在医疗服务质量、成本方面的竞争；另一方面也会促进落后地区医疗机构提高服务水平和效率，“否则重大疾病的患者一定会流向质量好、成本低的高效率医院”。

 

“医疗机构需要注意，为跨省前来就医的患者提供医疗服务时，应该遵守与当地居民同样的政策，不能过度医疗和收费。也就是说，‘就医地管理’也需要对医疗机构的诊疗手段合理性进行监管，这时，数据互通就为相互监管提供了基础。”俞卫补充说。

 

王震表示，从此前的数据来看，随着人口大规模流动成为常态化，退休人员异地居住、就医是迫切需求。这些需求并不受到异地结算实现与否的影响，直接结算则解决了这些人员来回跑动报销、垫资等问题。另外，大城市的诊疗流程更加规范，直接结算杜绝了此前由于回本地进行手工报销可能存在的欺诈、骗保等弊端。

 

此外，医保跨省异地就医结算政策，对于医疗保障信息领域的产业、企业发展又有怎样的促进作用？

 

“首先，该政策会促进信息企业提供数据并网、数据质量监测和数据标准化等管理业务；其次，则是数据支持下的医疗服务质量监管、收费合理性监管和医院运营效率管理等业务；再次，则是要对医疗服务、药品材料的疗效、副作用等方面的研究支持业务。信息企业的数据安全、隐私保护等必须严格监管。”俞卫表示。